Notdienste
Vor etwa 15 Jahren war ich in Pontevedra, Galicien, Spanien, und musste in die Notaufnahme des örtlichen Krankenhauses, das etwa 400.000 Einwohner versorgt. Ich hatte ein körperliches Problem, das möglicherweise kardialer Natur war. Es war ein Samstag, und da ich mit den portugiesischen Rettungsdiensten vertraut war, machte ich mir Sorgen um die Behandlung, die ich erhalten würde. Als ich ankam, waren etwa sechs Personen im Wartezimmer, und an einem Schreibtisch saßen zwei Krankenschwestern. Ich ging zu ihnen und erklärte ihnen meine Situation. Sie sagten mir, ich solle im Wartezimmer warten, und nach etwa fünf Minuten sagten sie mir, ich könne hereinkommen. Drinnen war es ruhig und nur wenige Menschen. Zuerst untersuchte mich eine Krankenschwester, die meinen Blutdruck maß und ein EKG durchführte. Sie rief den Arzt an, der mich untersuchte und Tests anordnete, um nach Anzeichen eines möglichen Herzinfarkts zu suchen. Sie brachten mich in einen Beobachtungsraum, in dem sich noch zwei weitere Personen befanden. Kurz darauf kam ein Kardiologe, der sich auf der Station befunden haben muss, und untersuchte mich. Es war alles sehr ruhig und angenehm. In diesem Zimmer, wo gelegentlich eine Krankenschwester vorbeikam und mich zwang, meine Füße zu lockern, blieb ich etwa zwei Stunden. Der Kardiologe, der mich untersucht und die Tests mitgebracht hatte, erschien. Er führte ein neues EKG durch und sagte mir, es lägen keine kardiologischen Probleme vor, woraufhin ich entlassen wurde.
Im Vergleich zu unseren beschämenden Notaufnahmen war das der Himmel. Ich habe nichts bezahlt, weil ich eine Europäische Krankenversicherungskarte hatte.
Vor etwa zwei Jahren war ich wieder im Yachthafen von Grove, Galicien, Spanien. Während ich ein Seil vom Boot löste, verspürte ich starke Schmerzen im unteren Rücken, die in meinen rechten Oberschenkel ausstrahlten und mich bewegungsunfähig machten. Ich wurde ins Hotel gebracht und bat um eine Spritze. Kurz darauf erhielt ich einen Anruf vom Gesundheitszentrum in Grove, einem kleinen Küstenort, mit der Frage nach meinem Problem. Die Frau am Telefon erklärte mir, sie würde mich mit dem diensthabenden Arzt verbinden, der dort als „Guardia-Arzt“ bekannt ist. Ich sprach mit ihm, und nachdem er mir zugehört hatte, sagte er, er würde ein ambulantes medizinisches Team ins Hotel schicken. Sie trafen etwa 20 Minuten später im Hotel ein. Das Team bestand aus einem Arzt und einer Krankenschwester. Nachdem der Arzt mich untersucht hatte, wies er die Krankenschwester an, mir eine Spritze zu verabreichen, die sie mitgebracht hatte. Ich fragte nach der Bezahlung, und der Arzt antwortete, die Kosten seien kostenlos, da es Teil des ambulanten medizinischen Dienstes von Galicien sei. Ich kannte diesen Dienst zwar schon, aber nicht mit dieser Effizienz.
Anders als Portugal, ein Entwicklungsland, sind diese Leistungen und die damit verbundene Effizienz in den meisten europäischen Ländern seit Jahrzehnten etabliert. Dort geht außer in Ausnahmefällen niemand ohne einen Hausarzt in die Notaufnahme. Das bedeutet, dass ein Krankenhausnotdienst nur dann effizient ist, wenn auch die Primärversorgung effizient ist.
Seit etwa 40 Jahren (obwohl das früher nicht der Fall war) herrscht in Portugal ein chaotisches und gefährliches Leben wie in der Dritten Welt. Patienten werden unbeaufsichtigt auf Tragen in Fluren zurückgelassen oder wartend, und das Personal ist völlig unmotiviert. Dadurch besteht die Gefahr, dass echte Notfälle unbemerkt bleiben. Sie sind vor allem ein Nährboden für Ansteckungen. Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten sind keine Krankenhausnotfälle, sondern leiden an Krankheiten, die in der Primärversorgung, in Gesundheitszentren oder zu Hause durch ambulante medizinische Dienste behandelt werden könnten und sollten.
Das Problem ist jedoch, dass diese Dienste nicht mehr existieren!!
Ich versuche zu erklären, wie es dazu kam. Bis etwa 1980/1982 (ich kann die genauen Daten nicht mehr nennen) funktionierte das bekannte System der „Caixa-Ärzte“. Fast alle Ärzte, auch die Krankenhausärzte, arbeiteten wegen der niedrigen Gehälter in Doppeljobs bei den Caixas. Die Sprechstunden dauerten jeweils zwei Stunden, und es gab keine Warteliste (war das nicht toll?!), aber es gab einen Vorteil: tägliche Hausarzt- und Pflegedienste. In allen Bezirkshauptstädten gab es Ärzte, die ausschließlich Hausbesuche machten, was eine Grundvoraussetzung für die Festanstellung war. In anderen peripheren oder ländlichen Zentren war der Arzt (nach Konsultationen, wenn jemand auf seiner Liste einen oder mehrere Hausbesuche angefordert hatte) verpflichtet, diese durchzuführen, andernfalls drohten schwere Disziplinarmaßnahmen wegen ärztlicher Fahrlässigkeit. Ich muss gestehen, dass mir Hausbesuche nie Spaß gemacht haben, aber die Wahrheit ist: Es gehört zum Beruf.
Es war kein perfektes System, aber es hatte einen Vorteil: Es hielt ambulante Patienten von den Notaufnahmen fern. Bis in die 1980er Jahre, als dieses System in Betrieb war, war die Arbeit im 24-Stunden-Notdienst (wie ich im Krankenhaus Santo António Porto) kein Opfer, sondern ein Vergnügen, da wir – mit Ausnahmen – nur Krankenhausnotfälle behandelten. Wir waren eingespielte Teams, in denen wir über die Arbeit hinaus Erfahrungen austauschten und lebenslange Freundschaften schlossen.
Etwa zu dieser Zeit tat Dr. Paulo Mendo, der für mich der beste und kenntnisreichste Gesundheitsminister war, etwas Großartiges: Er etablierte die sogenannten medizinischen Karrieren wie ein Gebäude:
- Hausärzte — DIE BASIS
- Krankenhausärzte – Vermittler
- Ärzte des öffentlichen Gesundheitswesens
Er regelte die medizinischen Karrieren in Krankenhäusern mit medizinischem Personal auf verschiedenen Ebenen, und jeder, der aufsteigen wollte, musste strenge, im Wesentlichen auf Leistungsprinzipien basierende Prüfungen bestehen. Für ihn (und für mich) war die Karriere des Hausarztes die wichtigste und sollte die Säule des Gebäudes bilden, auf der alle anderen ruhen würden. Das heißt, wenn das Fundament nicht funktionierte, drohte das gesamte Gebäude einzustürzen. Die Patientenversorgung oblag dem Hausarzt, der den engsten Kontakt zum Patienten hatte und, wenn dieser zustimmte, auf Krankenhausspezialitäten zurückgreifen konnte, die zweitrangig waren. Die Idee war, wie der Name schon sagt, eine gute Arzt-Patienten-Beziehung, die sogar zu ständiger Verfügbarkeit führen konnte. Ambulante Notfälle und häusliche Krankenpflege sollten gewährleistet sein, und Patienten durften die Notaufnahme nur auf eigene Empfehlung und Verantwortung nutzen, außer in Ausnahmefällen. Leider stürzte die Regierung, es fanden Wahlen statt, und diese Hausarztkarrieren wurden, obwohl verordnet, nie vollständig geregelt. Die Karriere als Hausarzt beschränkte sich weiterhin auf Ausbildung, Zugang und eine 35-Stunden-Woche, ohne dass die Arbeitszeit oder die Rechte und Pflichten des Hausarztes geregelt waren. Ich weiß, dass 20 Stunden für Konsultationen vorgesehen waren und die restlichen 15, wie man mir sagte, für die Ablage? Bis heute weiß ich nicht, was diese Ablagen waren (in meiner Unwissenheit hielt ich sie für Tischler- oder Schlosserarbeiten). Tatsächlich blieb eine Lücke, die in 40 Jahren nie geschlossen wurde. Dies führte zu einem stetigen Anstieg der Zahl der Menschen, die auf die Notaufnahme der Krankenhäuser angewiesen waren, die auf dieses Problem nicht vorbereitet waren. Dieser Anstieg kam nicht plötzlich; er war schleichend, wie eine bösartige Krankheit, die Jahr für Jahr zunahm, bis sie ihre heutige Grenze erreichte.
Angesichts dieses stetigen Anstiegs der Notaufnahme-Besucherzahlen, der in manchen Fällen 300 % überstieg, waren die Krankenhausverwaltungen gezwungen, sogenannte „Stabsärzte“ einzustellen, die in der Regel in den Gesundheitszentren arbeiteten, in denen diese Patienten behandelt werden sollten. Es wurden auch Unternehmen gegründet, um Ärzte an Krankenhäuser zu „vermieten“, zu Preisen, die derzeit teilweise den exorbitanten Preis von 150 Euro pro Stunde erreichen, wobei die Ausgaben für Stabsärzte bis 2024 200 Millionen Euro übersteigen werden. Ich halte diese Zahlen für obszön! „Standardärzte“, und es gibt bereits solche, die sich ausschließlich diesem Zweck widmen, sind eine schreckliche Lösung für die Notaufnahme, da sie von den Notfallteams abgekoppelt sind, vorübergehend im Schichtdienst arbeiten und keine Kontinuität in der Patientenversorgung gewährleisten. Sie fordern zusätzliche Tests an, und bis diese durchgeführt sind, ist der Arzt oft schon nicht mehr im Dienst.
Nun hat die Gesundheitsministerin zwar eingeräumt, dass die Einsatzkräfte „ein Faktor für die Bösartigkeit und die großen Probleme des NHS“ seien, angekündigt, die Einsatzkräfte im NHS durch verschiedene Maßnahmen zu regulieren. Das zugrundeliegende Problem bleibt jedoch bestehen. Sie sagt außerdem, die Rettungsdienste fühlten sich von der Arbeit der Einsatzkräfte abhängig, da diese ohne sie lahmgelegt sein könnten!
Aber ich sage auch: Wenn die Primärversorgung so funktionieren würde, wie sie sollte, Patienten aus den Notaufnahmen entfernen und Krankenhausärzte mit angemessenen Gehältern motiviert würden, würden diese Unternehmen verschwinden, da sie keinen Grund mehr hätten zu existieren (sie sind eine weitere portugiesische Erfindung). Wenn sie existieren, dann nur, weil die staatlichen Stellen es ihnen aufgrund ihrer schlechten Funktionsweise erlauben. Auch diese Unternehmen sind Opfer dieses Problems. Ich persönlich mag sie nicht. Ihre Zerschlagung liegt in den Händen aller Parteien, denn sie leben vom Prinzip „je schlimmer, desto besser“. Frau Ministerin, übrigens, wir befinden uns derzeit im Auge des Sturms, aber die Realität ist, dass das Problem schon seit 40 Jahren besteht, und in dieser Zeit haben Dutzende von Ministern verschiedener Parteien im Gesundheitsministerium gedient, aber sie haben nichts erreicht. Sie sind nicht allein, denn alle anderen haben die gleiche negative Situation erlebt.
Was die Krankenhäuser wollen, ist die Abschaffung der Tagelöhner, einer Figur, die institutionell nicht existiert und nur in Ausnahmefällen und für vorübergehende Zeiträume Dienst tut.
Vierzig Jahre sind eine lange Zeit! In dieser Zeit haben sich Interessengruppen und organisierte Lobbys entwickelt, die dieses Vakuum ausnutzen. Hausärzte haben sich daran gewöhnt, keine Hausbesuche mehr zu machen und werden versuchen, dies auch so zu halten. Es ist nicht angenehm, aber sie müssen es tun, weil es zu ihren beruflichen Pflichten gehört, und wenn sie Druck ausüben, ist es besser, den Beruf zu wechseln! Selbst die Bevölkerung selbst (nach portugiesischem Vorbild) reagiert negativ auf Veränderungen, selbst wenn sie zu ihrem Besten sind.
Die Ministerin und alle ihre Vorgänger sollten ihre Lissabonner Büros verlassen und versuchen, die Entwicklungen außerhalb dieses traurigen Landes zu beobachten. Sie sollten die seit Jahrzehnten in Europa etablierten Lösungen kopieren, nicht erfinden. Ich empfehle eine Reise nach Galicien und die dortige Regierung zu konsultieren, um zu verstehen, wie sie das Problem zu deutlich geringeren Kosten gelöst hat. Oder, wenn Sie es vorziehen, fahren Sie nach Frankreich.
Unterdessen erlebten die Krankenhausärzte, die reguliert waren und über ausreichend medizinisches Personal verfügten, in den 1990er Jahren ihre Blütezeit. Es gab Strukturen, moderne medizinische Geräte, motivierte Fachkräfte mit beruflichen Erfolgen (wenn auch schlecht bezahlt), Karrierechancen, die von Jury-Auswahlverfahren abhingen, Fachpraktikanten und Krankenhausmanagementteams, bestehend aus gewählten Krankenhausdirektoren, Krankenhausleitern und Pflegedienstleitern. Im Norden gab es eine Vereinigung von Krankenhausdirektoren unter dem Vorsitz von Dr. Paulo Mendo, die sich einmal im Monat traf, um Ideen auszutauschen und Probleme zu diskutieren.
Damals spürte ich zum ersten Mal, dass wir nur einen kleinen Schritt vom fortschrittlichen Europa entfernt waren, denn nichts war uns peinlich, wenn wir ausländische Krankenhäuser besuchten. Dann … und die Geschichte Portugals hat immer eine unglückliche Nachwirkung: die Wahl von Premierminister António Guterres, der für mich der schwächste Premierminister und derjenige war, der die Demokratie förderte. Tatsächlich gab er dies selbst zu, was ihm hoch anzurechnen ist, als er zurücktrat. Er konnte der Parteimaschinerie nicht widerstehen, und alles änderte sich. Die Parteipolitik hielt mit voller Wucht Einzug in die Krankenhäuser, wo die Führungsposition als guter Ort galt, um Parteiklientel unterzubringen – das Ende der Meritokratie. Die Auswahlprüfungen wurden reguliert und zur Farce degradiert. Dies führte zu dem berühmten Ausspruch eines Juryvorsitzenden: „Alle sind zugelassen. Will jemand die Prüfung machen?“ Um nicht persönlich miterleben zu müssen, was unweigerlich passieren würde, gab ich mit 58 meine Krankenhauskarriere auf. Aufbauen ist schwierig und zeitaufwendig; Zerstören ist einfach und schnell!
Ein NHS lässt sich nicht in einer einzigen Amtszeit aufbauen. Es erfordert Kompetenz, politischen Mut, das Vergessen parteipolitischer Rivalitäten und Wählerstimmen und den alleinigen Gedanken an die Interessen der Bevölkerung und des Landes.
In den Niederlanden haben die politischen Parteien vor Jahren einen sogenannten „20-Jahres-Gesundheitspakt“ geschlossen, bei dem für alle spezifischen Änderungen die Zustimmung der Mehrheit erforderlich war.
Wäre oder wird das hier in Portugal möglich sein? Die Gesundheitspolitik kann sich nicht ständig ändern, wenn ein neuer Minister ins Amt kommt – selbst wenn er, wie es oft der Fall ist, derselben Partei angehört.
Persönlich würde ich mir wünschen, dass dies geschieht, da ich mich seit Jahren mit der Gesundheit dieses Landes befasse, aber die Hoffnung ist gering.
observador
